Онлайн заявка на медицинские услуги

Форма содержит следующий набор полей:

• «ФИО» - Тип поля текст (обязательное)
• «Дата рождения» - Тип поля текст (обязательное)
• «Телефон» - Тип поля текст (обязательное)
• «Email» - Тип поля E-mail
• «Медицинская услуга» - Тип поля выпадающий список (обязательное)
• «Желаемая дата» - Тип поля текст (обязательное)
• «Желаемое время» - Тип поля текст (обязательное)
• «Рекомендации» - Тип поля несколько строк текста
• «Противопоказания» - Тип поля несколько строк текста
• «Комментарии и пожелания» - Тип поля несколько строк текста
• «Условие соглашения» - Тип поля флажок (обязательное)